Coparticipação e reembolso: como avaliar o desenho do plano de saúde da empresa

Na comparação de planos de saúde empresariais, preço, rede credenciada e abrangência costumam receber grande parte da atenção. Mas outras características podem alterar significativamente tanto o custo quanto a experiência dos beneficiários.

Duas delas são a coparticipação e o reembolso.

A presença ou ausência dessas características não torna um plano automaticamente melhor ou pior. O que importa é entender como cada configuração funciona e avaliar sua compatibilidade com o perfil da empresa e das pessoas que utilizarão o benefício.

Em outras palavras, não existe um desenho ideal para todas as empresas. Existe uma combinação de características que pode ser mais adequada para determinado grupo e determinado momento.

O que é coparticipação?

Em planos com coparticipação, além da mensalidade, pode haver participação financeira do beneficiário em determinados atendimentos ou procedimentos utilizados, conforme as condições do produto e do contrato.

Isso cria uma estrutura diferente daquela encontrada em planos sem coparticipação.

Para a empresa, essa característica pode fazer parte da composição financeira do benefício. Para o beneficiário, significa que é importante compreender previamente quais utilizações podem gerar cobrança e quais são as condições aplicáveis.

Por isso, a análise não deveria se limitar à comparação entre as mensalidades de um plano com coparticipação e outro sem ela.

É necessário entender o desenho completo da contratação.

Plano com coparticipação é necessariamente mais econômico?

Não necessariamente.

A mensalidade é apenas uma das variáveis envolvidas.

O resultado depende das condições comerciais disponíveis, do perfil do grupo, da utilização do plano e das regras previstas para aquela contratação.

Uma empresa pode encontrar uma alternativa com coparticipação que faça sentido para seu cenário. Outra pode concluir que prefere uma configuração diferente.

É justamente por isso que a coparticipação deve ser analisada como uma característica do produto, e não como uma promessa automática de redução de custos.

O objetivo deve ser encontrar um equilíbrio adequado entre orçamento, características do benefício e necessidades dos beneficiários.

O perfil de utilização importa

Imagine dois grupos empresariais com o mesmo número de pessoas.

No primeiro, os beneficiários utilizam o plano com frequência. No segundo, a utilização é diferente.

Mesmo que ambos recebam as mesmas alternativas comerciais, a forma como cada empresa avalia uma estrutura com coparticipação pode ser distinta.

Além da frequência de utilização, outras características podem importar:

• quantidade e idade dos beneficiários;

• perfil do grupo;

• rede utilizada;

• localização dos beneficiários;

• características do contrato;

• orçamento destinado ao benefício.

Portanto, olhar apenas para a mensalidade pode produzir uma comparação incompleta.

E o reembolso?

Reembolso é a restituição de despesas assistenciais pagas pelo beneficiário nas situações previstas no contrato ou nas hipóteses estabelecidas pela regulamentação.

Existem planos com previsão contratual de livre escolha de prestadores. Nesses casos, o beneficiário pode utilizar determinados serviços fora da rede e solicitar o reembolso de acordo com as condições e limites previstos no contrato.

Para uma empresa cujos beneficiários valorizam a possibilidade de utilizar profissionais fora da rede credenciada, essa característica pode ter importância relevante.

Para outro grupo, que utiliza predominantemente a rede disponibilizada pelo plano, ela pode ter peso diferente na decisão.

Mais uma vez, a análise deve partir da necessidade real.

Ter reembolso não significa receber de volta todo o valor pago

Esse é um ponto especialmente importante.

Quando o contrato possui sistema de livre escolha, as condições e critérios de cálculo do reembolso devem ser analisados.

Portanto, a simples informação de que determinado produto “possui reembolso” não é suficiente para comparar duas alternativas.

É importante entender:

• quais atendimentos estão contemplados;

• quais são as condições previstas;

• como o valor é calculado;

• quais documentos são necessários;

• quais limites contratuais são aplicáveis.

Assim, duas opções que oferecem possibilidade de reembolso podem não apresentar exatamente as mesmas características.

Existem situações de reembolso mesmo sem livre escolha contratual

Sim.

As regras da saúde suplementar contemplam situações específicas nas quais o beneficiário pode ter direito ao reembolso mesmo que seu contrato não possua a opção usual de livre escolha.

Por exemplo, existem regras aplicáveis quando a operadora não consegue garantir o atendimento que deveria disponibilizar e o beneficiário precisa arcar com o serviço, observados os procedimentos previstos pela regulamentação.

Também existem regras específicas para situações de urgência e emergência nas quais não seja possível utilizar a rede da operadora.

Por isso, é importante separar duas questões:

uma coisa é contratar um produto com previsão de livre escolha e reembolso; outra são os direitos de reembolso decorrentes das situações previstas na regulamentação.

Rede e reembolso devem ser analisados em conjunto

Uma empresa não deveria avaliar reembolso sem observar também a rede disponível.

Uma rede que atende muito bem às necessidades do grupo pode diminuir a importância atribuída à livre escolha para determinados beneficiários.

Em outro cenário, a possibilidade de utilizar profissionais fora da rede pode ser valorizada.

A ANS recomenda que, antes da contratação, sejam avaliados aspectos como rede credenciada, tipo de cobertura, acomodação e abrangência geográfica.

A questão, portanto, não é simplesmente escolher entre “rede” ou “reembolso”.

É entender como essas características se complementam dentro das necessidades da empresa.

O hospital que importa para o grupo está na rede?

Esse é um exemplo prático de informação que pode valer mais do que uma lista extensa de prestadores.

Ao analisar uma proposta, a empresa pode identificar hospitais, laboratórios ou regiões considerados particularmente importantes pelos beneficiários.

Essa informação ajuda a tornar a comparação mais objetiva.

Uma proposta com uma rede numericamente extensa não necessariamente atende melhor às necessidades específicas daquele grupo. Da mesma forma, uma rede diferente da atual não significa automaticamente uma pior solução.

O que importa é verificar o produto efetivamente oferecido e sua adequação às prioridades estabelecidas pela empresa.

Nem todo benefício precisa ser maximizado

É natural imaginar que o melhor plano seria aquele com a maior rede possível, melhores condições de reembolso, ausência de coparticipação e o maior conjunto de características disponível.

Mas cada elemento adicional pode fazer parte da formação e do posicionamento comercial do produto.

Por isso, a discussão mais útil não é necessariamente buscar o máximo de tudo.

É identificar aquilo que efetivamente gera valor para aquele grupo.

Uma empresa pode priorizar determinada rede. Outra pode valorizar abrangência nacional. Outra pode considerar importante a livre escolha. Outra pode buscar uma configuração diferente de custo.

São necessidades legítimas e distintas.

Compare configurações, não apenas operadoras

Esse princípio é importante na atuação da Amaná.

Uma mesma operadora pode oferecer produtos com características diferentes. Além disso, diferentes operadoras podem atender adequadamente a perfis distintos.

Por isso, não faz sentido estabelecer previamente que determinada marca seja sempre superior às demais.

A comparação deve considerar o produto disponível, sua rede, condições, características contratuais e adequação às necessidades identificadas.

Isso permite buscar a alternativa mais adequada ao momento da empresa, em vez de transformar a escolha em uma simples disputa entre marcas.

Quando vale revisar a configuração do plano?

Não é necessário esperar que exista um problema para analisar o benefício.

Algumas mudanças podem justificar uma revisão:

• crescimento ou redução do número de beneficiários;

• alteração do perfil da equipe;

• mudança geográfica da operação;

• novas necessidades dos colaboradores;

• reajuste do contrato;

• mudança na utilização da rede;

• necessidade de rever o orçamento destinado ao benefício.

A conclusão dessa análise não precisa ser necessariamente a troca de operadora.

Pode ser a manutenção do plano atual, a escolha de outro produto, uma configuração diferente ou a contratação de uma alternativa disponível no mercado.

O papel da Amaná

Na Amaná, procuramos entender primeiro as características da empresa e do plano atual.

Quantidade de vidas, operadora, existência de coparticipação, características de reembolso e hospitais considerados importantes são algumas das informações que ajudam a estruturar a análise.

A partir daí, é possível comparar alternativas disponíveis entre os parceiros da corretora.

Nosso papel não é estabelecer uma operadora como universalmente superior às demais.

É ajudar a empresa a compreender as diferenças entre as opções e buscar uma solução compatível com suas necessidades, prioridades e momento.

Uma decisão baseada no conjunto

Coparticipação e reembolso são importantes, mas não devem ser analisados isoladamente.

A escolha de um plano empresarial envolve um conjunto de fatores:

custo, rede, cobertura, abrangência, coparticipação, reembolso e características do grupo.

Uma boa decisão é aquela em que a empresa entende as diferenças entre as alternativas antes da contratação.

E, como as necessidades mudam ao longo do tempo, revisar periodicamente essa configuração pode ser tão importante quanto comparar corretamente no momento inicial.

Quer revisar a configuração do plano da sua empresa?

A Amaná pode analisar as características do plano atual e comparar alternativas disponíveis entre seus parceiros, considerando rede, custos, coparticipação, reembolso e as necessidades dos beneficiários.

Solicite uma análise do plano de saúde da sua empresa.

Nota Informativa: Este conteúdo possui caráter meramente educativo e informativo, não constituindo proposta comercial, parecer jurídico ou garantia de condições contratuais. Regras de carência, reajuste, cobertura, rede credenciada e demais condições podem variar conforme o produto, o número de beneficiários, a operadora e as características da contratação, observadas as normas vigentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as cláusulas específicas de cada contrato.